E-MED: Allaitement au sein et HIV

[Jerome Sclafer <jeromjet@easynet.fr>]

E-MED: Allaitement au sein et HIV
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[Ce long texte est traduit d'un message de E-DRUG par traduction
automatique gr�ce au site de traduction d'Altavista. Il a �t� rapidement
corrig�, mais une correction plus pr�cise des fautes de fran�ais prendrait
trop de temps. Fran�ais imparfait, ne vaut-il pas mieux se concentrer sur
le fond que sur la forme ? J�r�me Sclafer]



Allaitement au sein et HIV la nouvelle politique - ce bateau sera-t-il
insubmersible? 

Dans un article du bulletin de l'OMS des auteurs se concentrent sur la
fa�on choisir des interventions pour am�liorer la sant� (1). Ils sugg�rent
un organigramme principal o� la premi�re question � demander dans
l'�valuation est si une intervention fera plus de mal que de bien : " y a
il eu une revue m�thodique ad�quate des effets de toutes les interventions
alternatives pour emp�cher ou traiter le probl�me de sant�? " 
Dans le rapport r�cent de consensus de l' OMS, de l'Unicef et l'ONUSIDA sur
l'allaitement au sein et HIV (rapport complet fourni ci-dessous), le
probl�me de sant� �tant adress� est la diffusion verticale d'Hiv de la m�re
� l'enfant par l'allaitement au sein. La r�ponse � la question pour ce
probl�me est " non, il n'y a aucune revue m�thodique disponible pour
regarder toutes les interventions alternatives de pr�vention ou de
traitement de ce probl�me ". 
Il se peut que la dimension du probl�me doive �tre �largie � une question
plus pertinente encore : " y a il une synth�se des donn�es qui a regard� la
survie et le bien-�tre des b�b�s apr�s toutes les interventions pour
r�duire les risques li�s au HIV et l'allaitement ". L� encore la r�ponse
est: " non; aucune synth�se n'a �t� entreprise ". L'article cit� indique
alors clairement que la premi�re �tape, dans une telle situation, est de
lancer une synth�se m�thodique. Ceci doit �tre la responsabilit� principale
des autorit�s ci-dessus de se lancer dans une intervention avec des effets
inconnus. 

La science m�dicale se d�place vers un examen minutieux plus rigoureux des
interventions de sant� et de leurs avantages suppos�s avec le mouvement
pour la "M�decine bas�e sur des preuves" (evidence-based-medicine) et les
synth�ses de Cochrane. Celles-ci ont remis en cause plusieurs des
acceptations de la plus-value d'interventions qui sont bas�s sur une
"mauvaise science". Les synth�ses ont essay� d'�valuer la qualit� des
preuves qui soutiennent les avantages pr�tendus avec la classification
suivante : 
Ia	Preuve obtenue � partir de m�ta-analyse d'essais randomis�s control�s
Ib	Preuve obtenue � partir d'au moins un essai randomis� control� 
IIia	Preuve obtenue � partir d'au moins un essai randomis� de bonne
m�thodologie sans randomisation
Iib	Preuve obtenue d'une autre d'�tude quasi-exp�rimentale de bonne
m�thodologie
III	Preuve obtenue � partir d'�tude descriptive non exp�rimentale, telles
que des �tudes comparatives, des �tudes de corr�lation et des �tudes
cas-t�moins
IV	Preuve obtenue des rapports de comit�s d'experts ou d'opinions et/ou
exp�riences cliniques d'autorit�s respect�es

Si la seule �vidence pour une intervention se trouve au niveau le plus bas,
alors la justification scientifique est fragile et d'autres �tudes seront
n�cessaires avant de lancer un programme important. C'est dans ce pi�ge que
l'Unicef, l'OMS et ONUSIDA sont tomb�s avec leur nouveau rapport de
consensus. � l'avenir il pourrait facilement �tre jug� comme entrant dans
la cat�gorie d'une manoeuvre erron�e de sant�, bas�e sur une "mauvaise
science". 

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Draft du rapport de consensus :

 UNICEF, OMS, ONUSIDA ANNONCENT UN CONSENSUS SUR L'ALIMENTATION INFANTILE
ET HIV 

Dans un effort concert� d'arr�ter la diffusion du HIV/Sida parmi les jeunes
enfants et les m�res, le programme d'ONUSIDA et des deux co-sponsors ont
donn� leur soutien � l'utilisation des solutions de rechange �
l'allaitement maternel pour les nourrissons n�s de femmes HIV positif.
L'organisation mondiale de la sant� (OMS), le Fonds des Nations Unies pour
l'enfance (l'Unicef) et le programme conjoint de l'ONU sur HIV/Sida
(ONUSIDA) a approuv� la mise en place de nouveaux guidelines sur le HIV et
l'alimentation infantile. Les guidelines �taient le produit d'une r�union
et d'autres discussions qui ont eu lieu � Gen�ve r�cemment. 

 Les directives sont destin�es � aider des politiques nationales des
gouvernements pour combattre la diffusion de HIV/SIDA et pour aider des
gestionnaires de sant� en fournissant les services et le support
appropri�s. Les directives soulignent l'importance de prot�ger, de
favoriser et de soutenir l'allaitement maternel comme meilleure m�thode
d'alimentation pour les enfants en bas �ge dont les m�res sont HIV-negative
ou qui ne savent pas leur statut HIV. Mais en m�me temps, elles identifient
la n�cessit� de soutenir des solutions de rechange � l'allaitement maternel
pour les m�res positives pour le virus d'immunod�ficience humaine qui cause
le SIDA. 

Les participants lors de la r�union ont soulign� la n�cessit� de soutenir
les m�res HIV-positive dans leur droits de choisir une m�thode d'
alimentation infantile appropri�e � leurs besoins. Ils ont soulign� que
pour ces m�res qui d�cident de ne pas allaiter au sein leurs enfants doit
�tre garanti un acc�s aux quantit�s suffisantes de produits de remplacement
nutritionnellement ad�quats de lait maternel. Ils ont �galement convenu
qu'il y a un besoin pressant de ressources et d'information n�cessaires
pour permettre � des femmes de pr�parer ces remplacements avec aussi peu de
risque que possible. 

"Ces guidelines rassemblent deux buts importants: r�duire la transmission
de m�re � enfant du Hiv, et affirmer les avantages de l'allaitement
maternel, qui est la source optimale de nutrition pour la plupart des
enfants en bas �ge " a dit DR Tomris Turmen, directeur ex�cutif, famille et
sant� reproductrice, OMS. 

Les participants comprenaient des fonctionnaires de gouvernement
responsables de la sant� infantile et maternelle et, de la nutrition et des
programmes de HIV/SIDA aussi bien que des repr�sentants des organisations
non gouvernementales, de l'industrie d' alimentation d'enfant en bas �ge,
et des scientifiques avec l'expertise dans l'alimentation infantile et le
HIV/SIDA. 

Trois millions d'enfants sont infect�s dans le monde entier 

Le HIV peut �tre transmis d'une m�re infect�e � son enfant: les enfants de
m�res positives HIV ont une chance sur trois de contracter le virus. De ces
derniers, un tiers sont infect�s par le lait maternel, avec les autres
deux-tiers sont infect�s dans l'ut�rus ou pendant la naissance. 

Jusqu'ici, 3 millions d'enfants dans le monde entier ont �t� atteints par
le HIV, et la diffusion rapide et s'acc�l�rant de la maladie dans le monde
entier a renforc� les pr�visions que HIV/SIDA devient un tueur important
des enfants, particuli�rement dans le monde en voie de d�veloppement. En
1997 seul, plus d' un demi million d'enfants ont �t� infect�s globalement. 

Offrir une solution 

Les r�sultats r�cents d'une �tude men�e en Tha�lande parmi les enfants en
bas �ge pas aliment�s au sein ont montr� une r�duction de 50 pour cent de
transmission m�re-enfant avec un traitement court par l'antir�troviral AZT
pendant la grossesse et l'accouchement. Les participants � une r�union
organis�e par ONUSIDA en mars 1998, ont pass� en revue les aspects li�s �
la mise en place des interventions pertinentes dans les pays en voie de
d�veloppement, en particulier ceux impliquant le traitement court par AZT. 

En plus de la recommandation principale d'un acc�s croissant aux solutions
de rechange � l'allaitement au sein pour les femmes positives HIV, les
directives pour l'alimentation d'enfant en bas �ge HIV soulignent la
n�cessit� d'am�liorer l'acc�s au test HIV de mani�re volontaire et
confidentielle, en particulier pour les femmes enceintes ainsi que la
consultation de conseil sur le HIV et pour l'alimentation appropri�e enfant
en bas �ge. 

Les participants ont �galement approuv� la n�cessit� de mettre en
application des mesures pour emp�cher que l'allaitement maternel soit
d�pr�ci� parmi les femmes n�gatives HIV et parmi ceux dont le mode HIV est
inconnu. Il y avait un consensus pour dire que les m�thodes pour obtenir,
distribuer et faire les remplacements disponibles pour le lait maternel
doivent �tre conforme au Code international du marketing des produits de
remplacement de Lait maternel, et des r�solutions ult�rieures de
l'Assembl�e Mondiale de la Sant�. 

Les services de sant�, particuli�rement dans les pays en voie de
d�veloppement, �taient �galement une priorit� � l'ordres du jour de la
r�union. Notamment sur la n�cessit� de renforcer des services de sant�,
particuli�rement des services de sant� de la reproduction et infantile,
pour mettre en application les interventions qui r�duiraient l'infection
par le HIV chez les femmes et la transmission m�re-enfant du HIV, et pour
assurer soins et soutien social des m�res positives HIV et de leurs enfants. 

Travailler ensemble pour pr�venir HIV/SIDA 

Professeur Fred Sai, pr�sident de la r�union, a pr�cis� que l' "OMS et
l'Unicef doivent collaborer avec ONUSIDA et ses partenaires pour prendre
des mesures concr�tes pour pr�venir la transmission m�re-enfant de
l'infection par le HIV. Ils savent que les femmes positives HIV et leurs
familles doivent soins et soutiens dont ils ont besoin." 

En raison d'un consensus lors des r�unions de mars et d'avril, un groupe de
travail sera �tabli pour faciliter et soutenir l'action acc�l�r�e de la
part des agences des Nations Unies et des organismes, ONUSIDA et d'autres.
Ce groupe de travail doit aussi rapidement que possible mettre en place des
interventions pour r�duire la transmission de m�re � enfant, y compris des
solutions alternatives ad�quates pour l'alimentation infantile. 
............................................................................


Le point de d�part principal dans cette nouvelle politique est de
recommander le test HIV pendant la grossesse m�me dans les pays de
bas-revenus afin de leur offrir le lait artificiel comme m�thode d'
alimentation alternative � l'allaitement au sein afin de r�duire le risque
HIV li� � l'allaitement au sein. Un certain nombre de questions r�sultent
de cette recommandation qui s'�carte radicalement de la politique pr�c�dente: 

1. Y a-t-il des preuves que le HIV est tansmis par l'allaitement maternel?
La plupart des autorit�s conviendront que la r�ponse est " oui " bien qu'un
chercheur ait r�cemment mis en doute ceci dans un article de synth�se (2).
La preuve est bas�e sur des �tudes de cas et semble bonne bien que
scientifiquement faible. 

2. Combien de fois est-ce que ceci se produit quand la m�re est HIV positif
et le b�b� n'est pas encore infect� quand l'allaitement au sein d�bute? Le
rapport de consensus est bas� sur une figure de 13% qui signifie que 87%
des enfants en bas �ge ne sont pas infect�s en �tant �lev�s au sein par une
m�re HIV positif. La preuve scientifique ici est bas�e sur des probabilit�s
statistiques des �tudes de cohorte. Seulement environ 30 cas de diffusion
de verticale par cet itin�raire ont �t� montr�s par des �tudes de cas de
mani�re plus rigoureuse. Naturellement aucun essai control� randomis� n'a
�t� fait ni m�me des essais control�s ; la preuve scientifique est faible
selon le rang donn� ci-dessus, mais semble plausible. 

3. Quelle �vidence y a-t-il que l'allaitement artificiel est protecteur de
la diffusion HIV par cette voie? Ceci a �t� seulement �tudi� dans les pays
� hauts revenus mais la preuve que l'alimentation alternative donne une
protection contre la diffusion HIV semble logique. 

4. Quelle �vidence y a-t-il que l'allaitement artificiel des enfants en bas
�ge dans les pays de bas revenus o� la m�re est HIV positif augmente la
survie? Ici il n'y a aucune preuve quelqu'elle soit et il est inqui�tant
que ce soit sur cette affirmation que s'appuie le rapport entier de
consensus et les nouvelles interventions. Elle n'est pas suffisant
d'affirmer que les partisans font cela car la nouvelle mesure r�duira la
diffusion HIV. Ce n'est pas pertinent si le r�sultat final est une survie
diminu�e des enfants en bas �ge. 

L'�vidence est plut�t inverse, c.-�-d. ne pas allaiter au sein augmente
nettement la mortalit� infantile particuli�rement par maladies
diarrh�iques. Cinq �tudes des pays de bas revenus montrent une augmentation
de 25 fois de la mortalit� de la diarrh�e chez les enfants en bas �ge sans
allaitement au sein par rapport aux enfants exclusivement �lev� au sein
(3,4). Naturellement c'est dans un contexte d'alimentation alternative sans
soutien, formation, ni fourniture active du lait artificiel etc. tels
qu'envisag�es dans cette nouvelle intervention. Toutefois la proposition se
repose toujours sur l'espoir que toutes ces dispositions et actions sont en
place, fonctionnent d'une mani�re satisfaisante et sont susceptibles d'�tre
soutenus pour assez longtemps afin d'avoir les avantages qui sont r�clam�s.
L'exp�rience avec beaucoup de programmes verticaux pr�c�dents tel
qu'envisag� ici laisse un doute consid�rable au sujet de toutes ces
pr�r�quisit. 

 5. Quelle �vidence y a-t-il que la politique ci-dessus est la voie la plus
rentable de r�duire les risques de transmission HIV de la m�re � l'enfant?
Ici encore r�ponse est "aucune" et il est inqui�tant qu'une intervention
probablement extr�mement co�teuse et completement non viable en dehors d'un
support ext�rieur permanent et massif soit choisie plut�t que d'autres
mesures prouv�es plus rentable et viable, par exemple un meilleur
diagnostic et traitement des MST (5), la protection des jeunes filles
contre l'exploitation sexuelle en renfor�ant la Convention des droits de
l'enfant et l'encouragement  � �tablissement de mouvement de base tel que
des clubs Anti-SIDA qui � travers un soutien parrain� permet aux filles de
r�sister � la pression des abus sexuels.  Ceci peut aussi augmenter la
compr�hension des gar�ons dans leur r�le dans le respect individuel de la
libert� des filles pour faire choix sans pression, et encourager
l'�ducation parrain�e des gar�on pour tenter de r�duire leur nombre de
partenaires et si besoin d'utiliser des pr�servatifs pour un sexe s�r
(l'association de telles mesures chez les jeune gens de moins de 25 ans en
Ouganda a reduit la s�ropr�valence HIV des deux tiers en 5 ans selon une
�tude de cohortes (6,7)). 

6. Quelle �vidence y a-t-il ce la stigmatisation possible des m�res qui
n'allaitent pas au sein et sont donc suppos�s �tre HIV positifs est
susceptible d'�tre am�lior� par le programme telqu'envisag�? Encore il n'y
en a aucune et il pourrait y avoir des r�percussions s�rieuses qui menacent
les droits de l'homme et l'int�grit� des individus qui ont d�cid� de suivre
la nouvelle strat�gie. 

7. Quels sont les effets secondaires d'affaiblir une politique g�n�rale de
soutien � l'allaitement au sein pour toutes les m�res dans les communaut�s
les plus pauvres dans les pays de bas revenus? Personne n'a �tudi� ceci et
ainsi personne sait. 

8. Quels sont les effets secondaires de l'extension du test HIV dasn des
situation o� la trith�rapie antir�trovirale n'est pas une option ? Personne
ne le sait puisque ceci n'a pas �t� �tudi�. 

Beaucoup d'autres faiblesses s�rieuses dans la nouvelle strat�gie peuvent
�tre envisag�es mais il semble illogique et non scientifique de se lancer
dans un programme sans �vidence pour la justifier et au moins sans
r�sultats positifs d'�tudes pr�liminaires effectu�es dans la configuration
appropri�e avant de sauter dans l'obscurit�. 

Nous sommes d'accord avec la conclusion implicite du le premier article
cit�: si aucune revue syst�matique au sujet des solutions de rechange n'a
�t� effectu�e et si les �vidences disponibles nourrissent des doutent sur
l'intervention propos�e alors il faut revenir � sa planche � dessin avant
que le Titanic ne soit lanc�. 

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Gunnar Holmgren,  
ICH, Uppsala  May 1998 
Gunnar.Holmgren@ich.uu.se

 

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