E-MED: Rencontres hospitali�res (6)

[Carinne.Bruneton@usa.healthnet.org]

E-MED : Rencontres hospitali�res (6)

Chers amis,

Voici le texte de ma communication aux Rencontres hospitali�res de Douala.
Nous souhaitons la  publier dans le Journal de ReMed et en faire un
dossier.
Ce dossier pourrait-�tre meilleur gr�ce �  vos commentaires sur cette
communication et par toute exp�rience interessante sur ce th�me
Merci d'avance de  votre collaboration

Carinne Bruneton

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Distribution des produits pharmaceutiques � l�h�pital en Afrique
(C. Bruneton - Communication aux Rencontres Hospitali�res de Douala, mai
1998)


En Afrique, la disponibilit� permanente de m�dicaments et consommables
m�dico-chirurgicaux conditionne le bon fonctionnement des services
hospitaliers. Cette disponibilit� repose sur un syst�me de financement
convenable, mais aussi sur l�organisation rationnelle de
l�approvisionnement et de la distribution de ces produits ainsi que sur la
coh�rence de la prescription (1).
 
Depuis les ann�es 1977, l�OMS a d�fini le concept de � m�dicaments
essentiels � et la plupart des pays africains ont pris des mesures pour
mettre en oeuvre des politiques pharmaceutiques destin�es � am�liorer
l�accessibilit� et le disponibilit� et l�utilisation rationnelle des
m�dicaments aux populations, processus qui a �t� notablement acc�l�r� apr�s
la d�valuation du franc cfa en 1994 et dont on a pu mesurer les progr�s
lors de la 3�me rencontre des ministres de la sant� � Libreville en mars
1998 (2). En effet, la plupart des pays de la zone franc cfa dispose des
services propos�s par une centrale d�achats en M�dicaments Essentiels
G�n�riques (MEG), ce qui permet de couvrir une partie des besoins des
h�pitaux, selon niveau d�activit� de ces �tablissements.

A l�h�pital, la politique pharmaceutiques est �labor�e en tenant compte des
directives nationales et anim�e par le pharmacien. Elle concerne les
probl�mes li�s au choix de ces produits et  � leur utilisation. Elle doit
permettre d�assurer s�curit�, efficacit� et qualit� des th�rapeutiques au
malade en optimisant les co�ts pour l�h�pital tout en am�liorant la qualit�
des soins, l�ensemble devant s�ins�rer dans une d�marche d��valuation
permanente. Elle est donc directement li�e aux politiques de prescription,
de dispensation, d�utilisation et d�administration aux malades. Processus
dynamique, elle �volue en fonction des informations recueillies �
diff�rents niveaux.

Le pharmacien tient donc une place fondamentale principalement
- pour rationaliser l�usage des m�dicaments � l�h�pital
- pour am�liorer la disponibilit� des m�dicaments � l�h�pital
(approvisionnement et distribution)


1. D�finition d�une politique pharmaceutique d��tablissement hospitalier

En collaboration avec le corps m�dical, le pharmacien propose et organise
la s�lection des produits pharmaceutiques dans le cadre du Comit� du
m�dicament et des dispositifs m�dicaux (dans les h�pitaux en France) ou
autres instances de concertation hospitali�re (Comit� th�rapeutique, Comit�
M�dical Consultatif, Comit� d�hygi�ne, ...).

Le principal objectif du Comit� du m�dicament et des dispositifs m�dicaux
est de promouvoir la politique de choix commune � l�ensemble des
prescripteurs en
- retenant les crit�res et les m�thodes de s�lection des produits
pharmaceutiques retenus � l�h�pital
- comparant les m�dicaments sur la base de leur rapport risque/b�n�fique en
tenant compte des donn�es �conomiques
- participant aux activit�s pour am�liorer la qualit� des actes li�s aux
prescriptions, dispensation et administration des m�dicaments
- �tablissant des �tudes d��valuation de l�usage des m�dicaments et des
dispositifs m�dicaux
- �laborant et validant des protocoles th�rapeutiques et des protocoles
d�utilisation des dispositifs m�dicaux
- �laborant des kits pour certains traitements ou certaines interventions
chirurgicale.

Le pharmacien est �galement le promoteur d��tudes pharmaco-�conomiques pour
�clairer la d�finition de la politique pharmaceutique et les strat�gie
d�achats. Int�grant l�efficacit� des traitements et utilisant les outils de
l��valuation �conomique (�tudes comparatives, �tudes co�t/efficacit�s,
co�t/utilit�, co�t/b�n�fice), la pharmaco-�conomie doit �tre d�embl�e
diff�renci�e de la seule comparaison du co�t d�acquisition d�un produit
pharmaceutique et de l�analyse de gestion.

Pour pr�parer et animer ce comit�, le pharmacien doit disposer des
documents nationaux existants (formulaires, guide th�rapeutique, ...), d�un
fond documentaire minimum (cf annexe). Il peut se faire aider, selon le
th�me du dossier de groupes de travail compos�s des personnes ressources
n�cessaires. Il doit �galement pouvoir si besoin interroger des bases de
donn�es par internet, solliciter les conseils de ses confr�res en
intervenant sur le forum de discussion francophone E-Med, utiliser la
banque de donn�es d�INRUD (usage rationnel des m�dicaments dans les PED),
...

A partir, les r�sultats des travaux de ce comit� se traduisent par
l��laboration

- d�un formulaire qui r�pertorie les m�dicaments essentiels g�n�riques, les
pr�parations et les consommables retenus par le comit� du m�dicament et les
informations essentielles sur chacun (3). Il est d�autant plus int�ressant
qu�on y trouve des �l�ments de comparaisons des prix (cf exemple).

- de tables d��quivalence qui aide le prescripteur � convertir les noms de
sp�cialit�s en DCI (d�nomination commune internationale).

- d�un guide th�rapeutique, recueil qui pr�sente des sch�mas de traitements
pour les principales pathologies.

- de bulletins d�informations pharmaco-th�rapeutiques qui sont tr�s utiles
dans le cadre de la formation et de l�information des personnels m�dicaux,
para-m�dicaux et pharmaceutiques. Le r�le du pharmacien est de fournir une
information de qualit� et objective et de contr�ler l�information fournie
par les repr�sentants m�dicaux.

- et d�une participation aux programmes de formation continue du personnel
m�dical.

Le suivi de cette politique  pourra se faire par des �valuations de
l�utilisation des m�dicaments � l�h�pital en r�alisant des enqu�tes sur la
base de la liste des indicateurs conseill�s par l�OMS (4). De plus, des
enqu�tes de ce type permettent 
- � de d�crire les pratiques de th�rapeutiques dans des groupes de services
et de patients soigneusement s�lectionn�s,
- de comparer les prestations de services ou de prescripteurs individuels
- de surveiller et superviser des comportements particuliers en mati�re
d�utilisation des m�dicaments
- d��valuer l�impact d�une mesure destin�e � modifier des habitudes de
prescription �(4).


2. La dispensation des m�dicaments

La dispensation des m�dicaments, c�est donner le bon m�dicament (celui qui
a �t� prescrit) au bon malade, au bon moment et au meilleur co�t, engageant
la responsabilit� du pharmacien � tous les lieux de d�tention des produits
pharmaceutiques jusqu�au lit du malade.

Le pharmacien analyse l�ordonnance et transmet les informations n�cessaires
au bon usage des produits pharmaceutiques. Il peut d�l�guer la d�livrance
aux pr�parateurs, infirmiers ou interpr�tes habilit�s et plac�s sous sa
responsabilit� directe.

Les �l�ments permettant d�am�liorer la qualit� de la dispensation et de
r�duire les risques d�erreurs :

2.1 Disposer de la prescription: il s�agit du dossier m�dical pour le
malade hospitalis�, de l�ordonnance pour le malade externe. Le pharmacien
doit s�assurer de la conformit� (nom et signature du prescripteur), de la
validit� (date de la prescription).

2.2 Analyser l�ordonnance
Cela implique la connaissance des prescriptions les plus courantes et ceci
est rendu possible si la standardisation des protocoles de traitements est
effective. Tout �cart de ces protocoles doit pouvoir �tre argument� par le
prescripteur lorsque le dispensateur l�interroge. 
Le pharmacien doit pouvoir demander au prescripteur tout renseignement
utile avant de d�livrer  le produit. Lors de la demande, un �change
d�informations entre prescripteur/dispensateur peut s�effectuer dont le
r�le p�dagogique n�est pas � n�gliger, chaque parti doit documenter ses
arguments. Si le produit est prescrit en nom de sp�cialit� et non en DCI,
il doit �tre substitu� par la forme g�n�rique �quivalente pr�sente en
stock.
Si le produit faire partie d�une liste dite � produits sensibles � (stock
faible, prix �lev�) le pharmacien peut au besoin interroger le prescripteur
pour lui proposer un produit �quivalent.


L�analyse permet de v�rifier la coh�rence de la prescription, d�identifier
les m�dicaments inutiles ou redondants, de v�rifier les doses et rythmes
d�administration, identifier les incompatibilit�s, effets ind�sirables et
pr�cautions d�emploi. Cette analyse est facilit�e dans le cadre de
l�utilisation d�un nombre restreint et limit� de m�dicaments. (Il existe
des supports informatis�s d�analyse des prescriptions)


2.3 D�livrer les m�dicaments

- aux malades hospitalis�s

La vente directe des m�dicaments prescrits par la pharmacie ou par ses
d�p�ts dans les diff�rents services aux patients ou � la personne
accompagnante.


Cette formule permet
- un recouvrement imm�diat des co�ts
- une optimisation de la gestion des m�dicaments
- d��tre facilement informatisable

Le malade doit mobiliser tr�s rapidement des ressources financi�res pour
obtenir son traitement et des ressources humaines s�il ne peut se d�placer.
En Afrique, la famille accompagne souvent le malade, mais dans les grandes
villes ou pour des maladies chroniques (Sida, etc.) il est fr�quent de voir
des malades � abandonn�s � ou � indigents financi�rement et humainement �.

La distribution nominative effectu�e par la pharmacie est la m�thode qui
garantit un meilleure d�livrance des produits pharmaceutiques : elle peut
�tre effectu�e pour un jour ou pour plusieurs jours.

Cette formule permet 
- de diminuer la fr�quence des erreurs de traitement
- de diminuer le co�t total du traitement
- d�augmenter la surveillance de l�usage du m�dicament (acc�s au dossier du
malade)
- d��tre facilement informatisable
- d�optimiser la gestion des m�dicaments par une meilleure connaissance des
consommations et en limitant le � coulage �.

Un pr�parateur de la pharmacie rel�ve les ordonnances apr�s la visite du
m�decin et d�livre le traitement de fa�on individualis�e pour chaque
patient. Le contr�le de la d�livrance doit �tre fait par l�infirmier en
pr�sence du pr�parateur. Cette op�ration mobilise le pr�parateur
(investissement en temps) et le responsabilise. Ce mode de distribution
renforce aussi les contacts entre la pharmacie et les services
approvisionn�s et permet des �changes d�informations.

Elle est loin d��tre applicable partout dans les h�pitaux en Afrique,
cependant elle est possible dans certains services (chirurgie,
gyn�co-obst�trique, m�decine interne, etc.) de moyenne importance (30 lits)
et dans le cadre d�un financement des soins par forfait ou journ�es
d�hospitalisation. 

La distribution globale est bas�e sur un syst�me de dotation aux services.
Une liste quantitative et qualitative est �tablie en concertation avec les
soignants du service.
Les quantit�s fournies tiennent compte des consommations et des rythmes
d�approvisionnement. Des contr�les peuvent �tre effectu�s en comparant les
quantit�s consomm�es et les quantit�s prescrites. Cependant, en cas de �
disparitions � il est malais� d�identifier l�ind�licat. En effet, il est
impossible de responsabiliser un infirmier ou m�me 3 infirmiers (les 3 x
8h) pour une surveillance de l�armoire � pharmacie : urgence, n�gligences
sont courantes et le vol des produits pharmaceutiques est tr�s rentable.
Le r�-approvisionnemt est r�alis� par un bon de commande sign� par le chef
de service dont un exemplaire est conserv� � la pharmacie et l�autre dans
le service.
Ce mode de distribution peut �tre utiliser pour l�approvisionnement des
blocs op�ratoires, des services de vaccination et pour l�approvisionnement
des services en produits particuliers : solut�s de perfusion,
antiseptiques, consommables, etc.

Dans les trois cas, des armoires d�urgences doivent exister et �tre
approvisionn�es (bons de commande) et contr�l�es par le pr�parateur.


- aux malades des consultations externes

La vente directe aux malades est recommand�e. Pour aider � la d�livrance
des m�dicaments achet�s en vrac, les m�dicaments utilis�s dans le cadre de
les traitements standardis�s pourront �tre pr�alablement reconditionn�s
avec une �tiquette explicative dans un sachet plastique soud� � la chaleur.
Pour �viter les erreurs chaque ordonnance d�livr�e par un pr�parateur
pourra �tre contr�l�e par un second.
Des kits peuvent vendus directement pr�par�s par la pharmacie pour certains
traitements ou op�rations.

Les conditionnements unitaires (blister) permettent une meilleure
conservation des m�dicaments pour quelques fois un co�t n�gligeable
(produits co�teux tels les antibiotiques)


2.4 Aider � l�administration et au bon usage du m�dicament

La pharmacie doit fournir aux infirmiers qui administrent les m�dicaments
aux malades les pr�cautions particuli�res de certains m�dicaments
(conservation, horaires d�administration, etc.) : conseils oraux, fiches
techniques, bulletin...

Dans certains pays d�Afrique, plus de 60 langues sont pratiqu�es mais
quelques unes sont plus couramment utilis�es. Il est important utile et
judicieux d�employer des interpr�tes sp�cifiquement form�s � expliquer au
malade ou � son parent comment utiliser le m�dicament, notamment lors de la
d�livrance aux malades externes qui ne pourront �tre suivis par le corps
m�dical. Mettre des indications sur les �tiquettes est utile, le malade
m�me analphab�te pourra faire appel � un lettr�.


2.5 Evaluation (contr�le) des activit�s de dispensation (th�me 3.2)

Quels sont les principales erreurs et comment les d�tecter ?
- erreurs de prescription
- erreurs de dispensation
- erreurs d�administration
- vols, fraudes, subtitution par un autre produit

Quelles sont les causes de ces erreurs et comment les pr�venir ?
personnels non qualifi�, surcharg�s, mauvaise communication, prescription
illisibles...

Quelles mesures doit-on prendre pour optimiser chaque circuit de
distribution ?


3. Financement des produits pharmaceutiques

3.1 Politique des prix des m�dicaments

La m�thode pour g�n�rer des ressources � partir des patients peut se faire
:
- par paiement direct
- par les assurances et mutuelles
- ou par un syst�me  mixte

Les principaux modes de tarification sont les suivants :
- le paiement � l�unit� de produit (m�dicaments, pr�parations,
consommables)
- le paiement au traitement th�rapeutique complet ou du kit
- le paiement au forfait pour l�hospitalisation avec une dur�e limit�e ou
illimit�e

Principaux crit�res retenus pour l��valuation et le choix d�un mode de
tarification :

a. Qualit� des soins : le mode de paiement favorise-t-il le respect de la
prescription ou laisse-t-il la possibilit� au patient de l�alt�rer
(supprimant des m�dicaments ou diminuant leur quantit�) ?

b. Acceptabilit� par le patient : la contre-valeur financi�re subjective du
traitement d�livr� correspond-t-elle � la somme demand�e ?

c. Fiabilit� financi�re : si le tarif est forfaitaire, l��quilibre est
difficile � r�aliser (abus de sur-prescription, risques de d�rapage, ...)
et n�cessite une comptabilit� analytique pouss�e

d. La facilit� de gestion

Le paiement au forfait est simple � installer : le calcul des recettes est
le nombre d�ordonnances servies par le tarif forfaitaire.

Le paiement au m�dicament, au traitement ou au kit permet d�obtenir le prix
de vente r�el de l�ordonnance servie: les recettes doivent correspondre aux
m�dicaments d�livr�s multipli�s par leur prix de vente. La diff�rence entre
le prix de vente et le prix d�achat donne la marge qui est alors utilis�e �
posteriori pour les d�penses, le solde constituant un b�n�fice.
La mise en place d�un syst�me de gestion informatis� de la vente des
produits pharmaceutiques permet de suivre le bilan financier des produits
vendus aux malades ou allou�s aux services.

e. L��quit� : le paiement au forfait bas� sur le principe de solidarit�
permet de r�partir le financement sur l�ensemble des patients de fa�on plus
�quitable que les autres formes de paiement.

Cependant, il est � noter qu�aucun syst�me de paiement ne maximise tous ces
indicateurs : ils sont tous plus ou moins contradictoires.


3.2 Les produits pharmaceutiques : charge ou ressources pour les h�pitaux
(th�me 3.1)

- La gestion du recouvrement des co�ts des produits pharmaceutiques
doit-elle s�effectuer par les services administratifs ou directement par la
pharmacie ?
- Est-ce une charge pour les h�pitaux ?
- Peut-elle �tre g�n�ratrice de ressources ? 
- La marge doit-elle �tre unique pour tous les produits ou variable selon
le prix d�achat des produits
- Quelle doit �tre l�affectation des recettes obtenues ?

En Conclusion, en quelques ann�es, le pharmacien hospitalier est pass� du
statut de � celui qui donne les m�dicaments � � un � interlocuteur valable
� qui est responsable en collaboration avec l��quipe m�dicale et les
services administratifs d�une politique pharmaceutique destin�e � optimiser
les ressources disponibles et � rationaliser les d�penses en produits
pharmaceutiques. 


Bibliographie :

1. Guide de la coop�ration hospitali�re, ENSP/ACODESS.

2. Coop�ration pharmaceutique : Abidjan, Bruxelles Libreville, quel progr�s
?, journal de ReMeD n�19, mai 1998.

3. Formulaire th�rapeutique national, Minist�re de la Sant�, des Personnes
Ag�es et de la Solidarit�, Mali, 1998

4. Comment �tudier l�utilisation des m�dicaments dans les services de sant�
: Quelques indicateurs de l�utilisation des m�dicaments, WHO/DAP/93.1

5. Bien prescrire les m�dicaments, Guide pratique, WHO/DAP/94.11

6. R�f�rentiel de pharmacie hospitali�re, sous l��gide de la Soci�t�
Fran�aise de Pharmacie Clinique

7. Managing Drug Supply, MSH/OMS, Kumarian Press, second edition, 1997

8. Le r�le du pharmacien dans le syst�me de sant�, WHO/PHARM/DAP/90.1

9. Good pharmacy practice (GPP) in Community and Hospital Pharmacy Setting,
WHO/PHARM/DAP/96.1

10. Aide � la D�livrance aux Ambulatoires : Gestion informatis�e des
Ordonnances : A.D.A.G.I.O.

11. Low cost medecine packaging, AHRTAG

12. Bontemps H. and coll., Evaluation de la qualit� de la prescription des
m�dicaments dans un CHU, J. Pharm. Clin. 1997 ; 16 : 49-53

13. Brunel P., Robelin N. Etude comparative de deux m�thodes de
dispensation des m�dicaments : nominale journali�re et globale
hebdomadaire, J Pharm Clim 1995 ; 14 : 262-8

14. Bergon S. and coll. Evaluation d�un formulaire th�rapeutique, J Pharm
Clin, vol 14, n�2, juin 1995

15. Simon JM and coll., Evaluation �conomique des m�dicaments et circuit
hospitalier, J Pharm Clin, vol 16, n�1, mars 1997

16. Georget S. and coll., Assurance de la qualit� � toutes les �tapes de la
dispensation nominative individuelle des m�dicaments, J. Pharm Clin, vol
15, n�3, sept 1996.

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Les activit�s de ReMeD dans le domaine hospitalier

- Usage rationnel du m�dicament � l�h�pital en Afrique, quelle politique du
m�dicament essentiel pour l�h�pital ? Stage d�information des assistants
techniques, 22 - 25 juillet 1997, Paris

- L��valuation dans le domaine du m�dicament en Afrique, Stage
d�information des assistants techniques, 21 -24 juillet 1998, Paris

- Quelles analyses m�dicales essentielles et fiables pour l�Afrique ? Stage
d�information des assistants techniques biologistes, 6 - 11novembre 1998
(ce stage programm� en mai a d� �tre report� pour des raisons pratiques,
les inscriptions sont les bienvenues)

- Formation participative par correspondance des pharmaciens hospitaliers
1er dossier : diab�te insulino-d�pendant
2�me dossier : st�rilisation en chaleur humide (en pr�paration)

- Guide d�hygi�ne hospitali�re (en pr�paration), collection � Guides en
organisation hospitali�re � �dit� par la Minist�re de la Coop�ration

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 Fonction du pharmacien hospitalier 
et du comit� th�rapeutique au Kenya

S�lection des m�dicaments et planification des besoins
- maintenir la liste du formulaire de l�h�pital
- collecter et r�viser les indicateurs de gestion
- faire une liste annuelle des besoins en m�dicaments
- maintenir une liste de m�dicaments d�urgence
- approuver des listes de stock de r�serve 
- coordonner l�approvisionnement en m�dicaments pour les programmes
sp�ciaux


Pratique de prescription et information pharmaceutique
- standardiser les politiques de prescription et les guides th�rapeutiques
- garantir l�utilisation � travers des �tudes
- suivre la sensibilit� antimicrobienne et contr�le des infections
- �tablir un guide de la prophylaxie des antibiotiques
- coordonner les entretiens avec les repr�sentants des laboratoires
pharmaceutiques


Distribution et pratiques d�administration des m�dicaments
- suivre les pratiques de distribution
- �tablir un guide des substitutions par des g�n�riques ou des
substitutions th�rapeutiques
- suivre les erreurs de traitements et les effets secondaires des
m�dicaments
- �tablir des limites en quantit�s de m�dicaments distribu�s aux malades
externes



Sources : Minist�re de la Sant�, Gouvernement du Kenya , 1994
in Managing Drugs Supply : The Selection, Procurement, Distribution, and
Use of Pharmaceuticals, 2�me �dition, Management Sciences for Health & OMS,
Mars 1997, 832 pages. Kumarian Press, 14 Oakwood Ave., West Hartford, CT
06119-2127,
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Carinne Bruneton
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